Prise en charge des aspects métaboliques :

Rassurer en disant qu’il faut stabiliser voir perdre du poids :
-Règles hygieno diététiques et éviter les régimes hyper calorique et riche en glucides
-Activité physique régulière : marche à pied/vélo (30 min/j)

Une réduction pondérale de 5 à 10 % entraîne une amélioration (diminue hirsutisme et androgenie)

Insulinosensibilisateurs en complément des règles hygiéno-diététiques :

Myo-inositol :
Abondant dans les agrumes, les noix, le riz, les haricots, les germes de blé…
Les femmes souffrant de SOPK ont une élimination urinaire accrue en inositol, 5 fois plus que les femmes sans SOPK
Objectifs :
Restauration des cycles Amélioration du taux de grossesse Amélioration du profil métabolique, du poids
Amélioration de la qualité ovocytaire et embryonnaire en fécondation in vitro (FIV) malgré peu d’étude mais prometteur.
Complément alimentaire bien toléré mais non remboursé

Metformine :
Hors AMM : antidiabétique
Recommandations européennes : ESHRE 2018
Peut être utilisée chez la femme adulte SOPK en association avec règles hygièno diététique (RHD)
Devrait être utilisée chez la femme adulte SOPK + BMI > 25 en association avec RHD
À prendre au milieu du repas et dose progressivement croissante pour favoriser la tolérance digestive.
De nombreuses études sont en faveur d’une régularisation des cycles et de chances augmentées de grossesse sous metformine.

La prise en charge est essentielle avec un enjeu de prévention primaire majeur :
-À court terme : Pour améliorer le SOPK : régulariser les cycles, améliorer l’hyperandrogénie
-À moyen terme : Pour la fertilité, la grossesse
-À long terme : Pour le futur cardiovasculaire de ces femmes.

SOPK et risque cardiovasculaire :
Augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire (même chez la patiente non obèse) de :
-Hypertension artérielle (HTA) : x2,5
-dyslipidémie
-Syndrome d’apnée du sommeil : x 5
-Diabète de type 2 : x 3
-40 % des SOPK ont une intolérance au glucose à 40 ans avec 54% de conversion vers un diabète de type 2 en 6 ans.
-Augmentation des infarctus du myocarde (IDM) et accident vasculaire cérébral (AVC) : x1,5 à 2
-Augmentation thrombose veineuse : x1,8
-En cours de grossesse : augmentation du risque de diabète gestationnel, d’HTA gravidique et de pré-éclampsie : x3

Suivi du SOPK :
Inutile :
-Contrôle du bilan hormonal
-Contrôle de l’échographie « les kystes sont-ils toujours là ? »
L’aspect échographique ovarien reste stable avec le temps et disparaît avec la ménopause.
Utile :
-Surveillance métabolique,
-Protection endométriale pelvienne
(limite l’hypertrophie endometriale, et le risque de ménorragie).

Recommandations ESHRE 2018 : dépistage du diabète de type 2 Chez toutes les femmes, lors du diagnostic SOPK si BMI>25 ou si projet parental (test HGPO) sinon glycémie à jeun de base pour tous le monde.
A renouveler tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque.

Il n’existe pas de traitement curatif du SOPK.
Il faut rassurer sans banaliser, être à l’écoute des plaintes et traiter les symptômes.

En 1ere intention, en cas d’hirsutisme modéré ou d’acné : contraceptif estroprogestatif de 2eme génération.

Traitement du SOPK selon le désir de grossesse.

En cas de désir de grossesse:
Si Hyperandrogénie :
-Pas de traitement médicamenteux
-Restauration des cycles
-Insulinosensibilisateur
-En l’absence de grossesse spontanée : bilan d’infertilité complet et si le bilan est normal : induction de l’ovulation.
-Dépistage précoce du diabète gestationnel.

En l’absence de désir de grossesse:
Protection endométriale + prise en charge de l’hyperandrogénie si nécessaire.

Dans tous les cas : règles hygiéno-diététiques à promouvoir.

Prise en charge du trouble du cycle :

Elle dépend du désir de contraception.
En l’absence de besoin contraceptif:
Protection endométriale pour éviter :
-Risque hyperplasie ; cancer endomètre / hyperestrogénie relative.
-Ménorragies : 25 à 30% des cas.

Dans le SOPK, il y a un peu trop d’œstrogène et on manque de progestérone à l’origine d’un épaississement de l’endomètre, malheureusement la variation hormonale ne se fait pas bien et cela est à l’origine d’un endomètre épaissi durant un certain temps, hors ces cellules de l’endomètre peuvent se transformer en cellules cancéreuses (dû à cette hyper oestrogenie relative par manque de progestérone) donc proposer à ces femmes d’avoir leur règles régulièrement, au moins 1 x tous les 3 mois.
Si absence de règles >3 mois, proposer un traitement pour protéger leur endomètre.
Déclencher des « règles » au moins tous les 3 mois.
Donner Duphaston® 10 mg : 2 cp par jour, 10 jours par mois, au minimum 1x tous les 3 mois.

En cas de besoin contraceptif :
CHOISIR SA CONTRACEPTION.

Si refus de contraception hormonale : utilisation d’une contraception mécanique : DIU cuivre ou préservatif, nécessité d’associer une protection endometriale.
Si règles tous les 45 j, pas de problème mais si règles > 3 mois, donner au moins du Duphaston 10 jours par mois.

Si favorable au traitement hormonal : contraception estroprogestatif 2eme génération, en faisant attention aux facteurs de risque cardiovasculaire et aux contre indication (HTA, migraine avec aura, antécédents familiaux au 1er degré de maladie thromboveineuse profonde <50 ans) issues des recommandations du collège de gynécologie obstétrique decembre 2018.

Contraception progestatif possible, en prenant en compte l’impact sur l’androgènie (les microprogestatifs favorisent l’hyperandrogenie).

Contraception sans estrogenes

Traitements de l’hyperandrogénie : les grands principes (en cas d’absence de désir de grossesse) :

En cas de surpoids : perte de poids pour lutter contre l’insulinorésistance.
L’hyperinsulinémie stimule la synthėse d’androgènes.
Traitements locaux : Ne pas raser, mais penser au laser, à la lumière pulsée…
Traitements de l’acné.
Bloquer la production d’androgènes par l’ovaire : Progestatif anti-gonadotrope.
Bloquer le transport des androgènes jusqu’aux organes cibles (peau) : Ethinyl-estradiol
Bloquer la liaison des androgènes sur leur récepteur :
-Crème Vaniqa® 1 application x2/j (non remboursée) à appliquer au visage,
-Spironolactone (hors AMM) Traitement étiologique si syndrome de Cushing, tumeur virilisante ovarienne/surrénalienne.

Traitements de l’hyperandrogénie dans le SOPK : recommandations (mai 2020).

Recommandation n°1.: En cas d’hirsutisme modéré et/ou d’acné de la femme non-ménopausée
Soit Contraception oestro-progestative (COP) en 1ère intention : Si efficacité insuffisante (attendre qq mois) associer à la spironolactone en 2ème intention (hors AMM).
Soit spironolactone seule (même si contraception efficace ou si contre indication aux oestroprogestatifs ou en 3éme intention), hors AMM, en cas : d’effets secondaires, de contre-indication et/ou d’absence d’efficacité de la COP.

Contraception oestroprogestative COP de 2ême génération en 1ère intention (LNG + EE) ou l’association NGM (norgestimate) + EE par voie orale : Pour limiter le risque cardiovasculaire.
En dehors de contre-indications, il est recommandé de prescrire en première intention une COP contenant du lévonorgestrel ou du norgestimate (recommandations CNGOF décembre 2018).
Certaines COP ont une AMM acné également
-Triafémi® : triphasique EE+ NGM; non remboursée
-Misolfa ® : EE+ Dienogest, non remboursée, risque cardio vasculaire peu évalué, un peu supérieur aux COP de 2ême génération.

La spironolactone hors autorisation de mise sur le marché (AMM).
Vigilance : doser creatinine et kaliémie si insuffisance rénale.
Effets secondaires : crampes, metrorragies (saignements intermittents, et tératogène d’où association fréquente à une contraception hormonale).

Recommandation n°2: en cas d’hirsutisme sévère invalidant la femme non ménopausée
Acétate de cyprotérone (ACP), associé à un estrogène en 1ere intention (l’ACP est un progestatif de synthèse anti gonadotrope puissant avec signes d’hypoestrogenie entraînant bouffée de chaleur ou osteopenie)
Spironolactone seule (si contraception efficace) 2ème en intention, hors AMM, en cas : d’effets secondaires, de contre-indication, de refus de la patiente ou d’absence d’efficacité de l’ACP
Si facteurs de risque cardiovasculaire, privilégier de l’estradiol par voie percutanée par rapport à l’estradiol oral.

Acétate de cyprotérone et méningiome :
Rassurer et dire que le risque de méningiome est extrêmement faible sur la tranche d’âge < 40 ans, et quasi inexistant sur un traitement court < 1 an.
Le risque est extrêmement faible voir nulle, si le traitement est utilisé moins de 1 an et chez les femmes jeunes.
L’âge moyen de survenue de méningiome chez femme est de 45 ans.
La plupart des méningiomes régressent après arrêt du traitement.
Pour les hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale (idiopathique, SOPK), lorsqu’ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale,
l’acétate de cyprotérone à 50 mg est indiqué lorsque l’utilisation de médicaments à base d’acétate de cyprotérone à plus faible dose ou d’autres options de traitement n’a pas permis d’obtenir des résultats satisfaisants.

Recommandations :
1/ Poser l’indication : AMM ?
2/ Fiche d’information à remettre (ansm)
3/ Réaliser une IRM cérébrale
-Avant prescription
-Si traitement poursuivi : à 5 ans, puis à 7, 9, 11, 13 ans…
-Non conseillé chez les enfants et après la ménopause
-Contre indiqué si méningiome connu ou découvert pendant le traitement
4/ Accord préalable depuis le 01/07/2019
Attestation d’information annuelle
Indispensable pour la délivrance en pharmacie (indiquant que l’on prescrit dans le cadre de l’AMM et qu’on a bien prévenu notre patient du risque de méningiome) annuel et à signer par le médecin et le patient
Feuillet associé à la prescription d’ACP 50 mg/j 20 jours sur 27 ou en continue associé au traitement oestrogenique per os ou par voie percutané en fonction du profil de la patiente pdt 3 mois.
Patiente à voir à 3 mois pour voir sa tolérance au traitement puis 1x/an
Faire relai de l’ACP par spironolactone ou contraception oestroprogestatif au bout de 1 an.

En cas de méningiome :
Contre-indication à tous les progestatifs.
Avis neurochirurgie / neurologie Contexte de survenue d’un méningiome chez utilisatrice de ACP
Le plus souvent: antérieur, base du crâne
Régression ou stabilisation Surveillance simple
Chirurgie d’emblée

En cas de désir de grossesse

La prise en charge dépend du profil de la patiente
Présente t-elle un trouble du cycle ?
Si cycle irrégulier, c’est le témoin d’une dysovulation
Donc sur 12 mois dans l’année, la patiente n’aura pas 12 chances de grossesse mais 3 ou 4.

Orienter rapidement vers un spécialiste.
-Bilan d’infertilité du couple
-Induction de l’ovulation.

En attendant le rendez-vous :
-Rassurer et informer.
Toutes les femmes avec SOPK ne sont pas forcément infertiles.
-RHD à tous le temps promouvoir, car favorise une ovulation de bonne qualité,
-Insulinosensibilisateur.

Il ne faut pas attendre le classique : 1 an d’infertilité avant de faire des examens complémentaires : Faire une exploration du couple plus rapidement dans le SOPK avec troubles du cycle.

Si trouble du cycle dans le cadre d’un SOPK , il peut y avoir une dysovulation et une infertilité : dans ce cas adresser aux spécialistes plus rapidement pour une exploration du couple : 6 mois au lieu de 1 an.

L’objectif chez les patientes SOPK est de restaurer l’ovulation et régulariser les cycles.

Stimulation / induction de l’ovulation 2 types de traitements
-Citrate de clomifène (CLOMID) en 1 intention : traitement par comprimés qui rassure les patientes et qui fonctionne dans 80 % des cas.
En cas d’échec :
-Gonadotrophines (FSH) par injection.

Différentes techniques associée :
Vérifier que monsieur n’a pas de problème de stérilité.

Pour CLOMID : naturellement sous la couette et pour FSH : naturellement sous la couette, ou Insémination artificielle, ou fécondation in vitro

CLOMID : Citrate de Clomifène :
Anti-estrogène,
½ à 2 comprimés par jour pendant 5 jours (en fonction de sa morphologie mince ou obèse),
A débuter à J2 ou J3,
6 cycles au maximum,
60 à 80 % d’ovulation,
15 à 25% de grossesse par cycle
(alors qu’un couple où tous va bien, le taux de conception normal par cycle est de 25 à 30 %).

Les chances de grossesse sont de environ 20 % à chaque tentative, il faut persévérer seule.

Rassurer, si elle a ovulé, s’il y a croissance folliculaire, c’est une réussite du traitement (contrairement à ce que la patiente peut considérer).

Il faut bien lui expliquer que c’est entre 20 à 25% par tentative, il faut continuer de faire des stimulations sur les cycles suivants.

Accompagné ce traitement CLOMID par un monitorage de l’ovulation = surveillance par prise de sang et échographie autour de la date où on pense être la date d’ovulation (10 au 12eme jour du cycle, pour dire : bon moment pour des rapports et vérifier l’excès de follicules pour éviter des grossesses triple ou quadruple).

Dernière alternative :
-Traitement injectable par Gonadotrophines (FSH)
-Drilling ovarien : réalisation de petits trous dans 1 seul ovaire (et pas dans les 2 ovaires), pour faire de l’espace car follicules trop proches, trop serrées, afin de restaurer une ovulation et des cycles.