Le SOPK est une pathologie fréquente.

C’est un diagnostic d’élimination clinique, biologique et échographique (nombre de follicules sur au moins un ovaire > ou = à 20 selon les critères européens ESHRE, de 2018).

Ce ne sont pas des kystes ovariens, mais un excès de follicules en croissance (de gros ovaires qui dysfonctionnent) ou trouble de la follicullogénèse.

C’est la principale cause des troubles du cycle (spanioménorrhée=cycle >35 jours) et d’infertilité de la femme (nécessitant de faire un bilan d’infertilité du couple), mais il n’y a pas de stérilité.
C’est la 1ère cause de dysovulation.
Etiologie la plus fréquente d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné), pouvant être invalidante si présente sur le visage.
Touche 5 à 15 % des femmes en âge de procréer dans le monde.
Dans 40 à 80 % des cas, associé à l’obésité et à l’insulinorésistance (signe clinique d’insuline résistance = acanthosis nigricans= Hyperkeratose et hyper pigmentation), impactant la vie cardiovasculaire et la vie obstetricale.

Physiopathologie du SPOK :
L’étiologie et les mécanismes physiopathologiques sont mal connues et multifactorielles.
On pense qu’il y a une anomalie de la pulsativité de la LH (hormone lutéinisante) sécrétée par l’hypophyse (LH déficiente) et comme cette sécrétion est anormale, le message reçu par les ovaires n’est pas parfait et les ovaires vont dysfonctionner avec une sécrétion hormonale anormale , qui touche principalement les androgènes (hormone mâle : testostérone, sécrétée chez les femmes par les ovaires et les surrénales)
Ce dysfonctionnement entraîne une sécrétion excessive d’androgènes et un trouble du cycle des règles qui vont mal venir.
Il y a comme un cercle vicieux avec amplification de la sécrétion des androgènes qui va retro contrôler et renforcer l’anomalie de sécrétion de LH.
Le rétrocontrôle est altéré. L’hyperandrogénie entraîne un trouble de la folliculogénèse

Il y a également un lien avec l’insuline (hormone sécrétée par le pancréas , qui régule le taux de sucre dans le sang) ; chez les SOPK il peut y avoir un excès de sécrétion d’insuline : insulinoresistance ou hyperinsulinemie
L’insuline joue sur le taux de sucre dans le sang mais aussi sur les ovaires : il y a une regulation des ovaires par l’insuline.

D’autres hormones sont probablement impliquées tel que
l’AMH (hormone anti mullërienne), la ghréline, de Kisspeptine, etc…

Bilan à réaliser :
Bilan hormonal de base pour orienter au mieux
Testostérone élevée et AMH élevée > 5 ng/ml
Le dosage de la testostérone est à contrôler systématiquement
Une testostérone > 1,5 x la normale est en faveur d’une tumeur sécrétante (ovaires ou surrénales)
+/- adresser dans un centre référent pour bilan complet avec tests dynamiques et prise en charge globale (test au synacthene et HGPO 75 g)

Il faut rassurer les patientes sans banaliser la situation.

Il n’existe pas de traitement curatif du SOPK mais uniquement un traitement symptomatique

Conseils importants :
-le SPOK est un facteur de risque de diabète gestationnel , de diabète type 2
Doser la glycémie à jeun régulièrement
-la protection endometriale doit être systématiquement expliquée (Duphaston en séquentiel)

En cas d’infertilité associée au SPOK, il est recommandé de faire un bilan complet d’infertilité de couple, après 6 mois d’essaie de grossesse spontanée.

Critères diagnostic de SPOK (Rotterdam, 2003), au moins 2 critères sur 3 :
-Hyperandrogenie clinique et/ou biologique, dans 60 a 80 % des cas
-Spaniomenorrhee/Oligo ou anovulation (troubles du cycle)
-Ovaires polymicrokystiques à l’échographie (excès de follicules en croissance et non des kystes)

Diagnostic différentiel de l’hirsutisme :
-hypercorticisme (syndrome de Cushing).
-hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21 hydroxylase (forme non classique) ou bloc en 21 hydroxylase,
-tumeurs androgeno sécrétantes (ovaires et surrénales).

Diagnostic différentiel d’une spaniomenorrhee :
-hyperprolactinemie
-insuffisance ovarienne prématurée

Autres indicateurs :
L’AMH (hormone anti mullërienne) n’est pas un critère diagnostique.
AMH > 5 ng/ml
LH > FSH (hormone folliculo stimulante)
LH impliqué dans la physiopathologie du SPOK.

Il existe une grande variabilité clinique et biologique de SPOK.

Il existe differents phénotypes car 2 critères sur 3 doivent être positif donc évidemment il y existe une diversité de clinique :
4 principaux phénotypes :

A: hyperandrogénie + dysovulation + morphologie ovarienne (risque métabolique accru)

B: hyperandrogénie + dysovulation

C: hyperandrogénie + morphologie ovarienne

D: dysovulation + morphologie ovarienne (moins fréquent mais existe)

2/3 des femmes qui ont un SOPK se trouvent dans les phénotypes B ou C.

Troubles du cycle avec spanioménorrhée voire aménorrhée. Mais on ne retrouve pas d’aménorrhée primaire (une femme qui n’a jamais eu ses règles)

Test au Duphaston® positif :
Donner 10 jours de Duphaston® 10 mg, 2 cp par jour
À l’arrêt du Duphaston il y a une hémorragie de privation qui est le témoin d’une sécrétion estrogénique. En l’absence de saignement, le test est négatif, et témoigne d’une absence de sécrétion estrogénique dans ce ça, il faut rechercher une cause autre que le SOPK.

Hyperandrogénie clinique , qui se manifeste cliniquement par de l’hyperséborrhée ou de l’acné

Hirsutisme : pilosité faite de poils durs et pigmentés, développée dans des territoires masculins

Dissocier le score global du score de la face qui a un impact plus important sur la vie de la patiente

Aspect échographique ;
-Pas de kyste mais un excès de follicules (ovaires polymicrokystiques)
-Ovaires augmentés de volume avec de nombreux follicules

critères de Rotterdam, 2003 :
> ou = à 12 follicules par ovaire de 2 à 9 mm

ESHRE, 2018 :
> ou = 20 follicules par ovaire

Et/ou volume ovarien > ou =10 ml / 10 cm3 sur au moins un des 2 ovaires

Attention, l’aspect d’ovaires polymicrokystiques isolé est fréquent
Environ 15-20% des femmes présentent un ovaire polymicrokystique
-Sans hyperandrogénie clinique ou biologique
-Sans troubles du cycle
Le SOPK reste un diagnostic d’élimination.

Le critère échographique n’est pas utilisable dans les 8 premières années suivant la ménarche (adolescente), car les adolescentes sont très fertiles et ont déjà des ovaires multi folliculaires.
Ainsi, il ne faut pas angoisser ni poser un diagnostic trop tôt.

Bilan biologique à visée diagnostique :
À réaliser en 1ère partie de cycle, idéalement vers J4-J5.
Ne pas le faire en 2eme partie de cycle (phase lutéale) car les androgènes sont plus élevés de manière physiologique.

En l’absence de règle, faire un test au duphaston puis faire le bilan entre J4 à J5, après hémorragie de privation

Si test au duphaston® négatif (absence d’hémorragie de privation) : attendre 10 jours après l’arrêt (rechercher une autre cause, ce n’est pas un SOPK) pour faire le bilan

Bilan hormonal :
betaHCG (rechercher un début de grossesse)
FSH, LH, Estradiol
Prolactine
TSH (thyréostimuline)
Androgènes « ovariens » : testostérone totale et Delta4 androstènedione
SHBG (sex hormone binding globulin) : transporteurs des hormones sexuelles: testostérone et oestradiol.
17 hydroxyprogestérone (17 OH progestérone) si possible
17OH progestérone de base (T0) et 1h après injection de synacthène (T60)
AMH (hormone anti mullërienne).

Le profil biologique du SOPK est :
betaHCG négatif
FSH, LH, Estradiol normal ou LH élevée (autour de 8)
Prolactine normale ou limite supérieure (dosage difficile, nécessitant un laboratoire référent, attention à la prise médicamenteuse dont les anti nauséeux, qui peut faussement augmenter le taux de prolactine)
TSH normale
Androgènes « ovariens » : testostérone totale et Delta 4
androstènedione Normal ou élevé Testostérone totale couplée au dosage de SHBG (dosage difficile, nécessitant un laboratoire référent).
Interprétation fonction de la SHBG, Si supérieure à 2 fois la normale, rechercher activement une autre étiologie (tumeurs ovariennes ou surrénaliennes).
17 OH progestérone, si possible TO et T60 (1h après injection de synacthène)
(Prescrire sur une ordonnance à part : synacthene 250 microgrammes 1 ampoule, à amener au laboratoire)
De base, la 17 OH progestérone doit être < 2 ng/ml sinon c’est un bloc en 21 hydroxylase.
AMH : hormone anti mullerienne, en général élevée

Les diagnostics différentiels face aux troubles du cycle :

Spanioménorrhée / aménorrhée avec test au Duphaston® positif

1/ Hyperprolactinémie :
Rechercher cliniquement une galactorrhée, et faire un dosage de prolactine.
Normale de la prolactine < 20 ng/ml. Si la prolactine est élevée, même modérément sur plusieurs dosages (toujours recontrôler) et absence de prise médicamenteuse , il faudra réaliser une IRM hypophysaire pour éliminer l’adénome a prolactine.

2/ Hypogonadisme hypogonadotrope (=aménorrhée centrale) ou hypogonadisme hypergonadotrope (=insuffisance ovarienne prématurée) :
FSH, LH, estradiol : avec profils cliniques différents.
Le diagnostic entre certains hypogonadismes hypogonadotropes partiels et le SOPK (sans hyperandrogénie) est parfois difficile.
On peut avoir des hypogonadismes hypogonadotropes partiels qui ressemble au SOPK.

Hypogonadisme :
c’est pour le chef d’orchestre LH et FSH qui vont être normal ou normal basse, et si le chef envoie moins de message, les ovaires travaillent moins donc oestradiol peu sécrété et il est bas . Dans ce cas la muqueuse utérine ne pousse pas , l’ovaire ne fait pas bien son travail et les règles ne viennent pas
Ça peut mimer un SPOK car il y a des formes partielles ou le chef ne bosse pas beaucoup mais bosse quand même un peu ainsi que les ovaires.
Et dans ce cas, ça peut mimer un SPOK.
Cas extrême : Si zéro sécrétion d’œstradiol, la femme n’a pas ses règles et le test au Duphaston est négatif.

Les diagnostics différentiels face à l’hyperandrogénie :

La testostérone chez la femme est à 50% surrénalienne, 50% ovarienne.

Devant un hirsutisme surtout si d’apparition brutale, il faut éliminer :

1/ Hypercorticisme (vergetures pourpres, bosse de bison, découverte récente d’une HTA, d’un diabète, d’un hirsutisme).
Soit réaliser une analyse du cortisol libre sur urines des 24 h (CLU ou FLU) soit réaliser un freinage minute par dosage du cortisol à 8:00 après la prise de 2 cp de dectancyl à minuit.

2/ Tumeurs malignes androgeno sécrétantes :
-Tumeur surrénalienne sécrétant des androgènes (scanner surrenaliens)
-Tumeur ovarienne sécrétante des androgènes (IRM pelvienne).
Devant une histoire récente avec aggravation brutale de signes de virilisation, rechercher une testostérone > 2 x la normale (2N) : >1,5 ng/ml , et faire imagerie ovarienne et surrenalienne.

3/ Bloc en 21 hydroxylase (21 OH)
Pathologie bénigne.
Bloc en 21 OH non classique ou Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21 hydroxylase (forme non classique)

La forme classique est repérée à la naissance par le test de Gutry.

1 femme sur 1000 est concernée, par cette forme non classique, mais cela varie selon les ethnies et les pays.

Dosage de la 17 hydroxy progestérone de base (17 OHP de base) en phase folliculaire (1ere partie de cycle) :
Si 17 OHP de base > 2 ng/ml, il faut réaliser un test au Synacthène.
Si 17 OHP de base > 5ng/ml ou 17 OHP > 10 ng/ml après 1h de test au Synacthène : faire séquençage du gène CYP21A2 (gene responsable du déficit en 21 hydroxylase).
Si possible faire un test au Synacthène (8% de faux négatif si dosage du 17 OHP de base uniquement).

Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21 hydroxylase (forme non classique)
=Maladie génétique, autosomique récessive
Génotypage du gène CYP21A2
2 groupes de mutations : sévères et non sévères
Très bonne corrélation génotype – phénotype

Pour 1 individu :
Soit : 2 mutations sévères = forme classique de la maladie
Soit : 2 mutations non sévères = forme non classique, qui mime un SOPK
Soit : 1 mutation sévère + 1 mutation non sévère = forme non classique, qui mime un SOPK

1 mutation sévère seule = porteur sain : 1/60
1 mutation non sévère seule = porteur sain.

Risque d’avoir un enfant avec un bloc en 21 OH de forme classique
-Pour les filles : risque de virilisation in utero.
-Pour les filles et les garçons : insuffisance surrénale chronique
(déficit en cortisol, déficit en aldostérone).
Nécessité d’une substitution hormonale à vie.

Insulinorésistance :
Le SOPK est différent de l’obésité et l’insulinorésistance est différente de l’obésité.

Il y a une insulinorésistance chez 40 à 80% des SOPK.
Elle est souvent associée à une obésité mais 20-30 % des femmes avec SOPK et insulinorésistance ont un IMC normal.

L’hyperinsulinisme amplifie l’hyperandrogénie ovarienne :
-Facteur aggravant le SOPK,
-Rôle dans l’infertilité,
-Risques à long terme et risques obstétricaux associés.

Il est nécessaire de dépister et prendre en charge activement une insulino-résistance.

Pour le diagnostic d’insulinorésistance, il y a un faisceau d’argument dont :
-Acanthosis nigricans (aspect épaissi et plissé au niveau de la nuque)
-SHBG basse (en faveur d’un taux de testostérone plus élevé : hyperandrogénie)
-Insulinémie à jeun > 25 mUI/L.
-Élévation importante de la glycémie sous HGPO (hyperglycémie provoquée orale).
-Calcul de l’indice HOMA=homeostasis model assessment (Insulinémie à jeun (mUI/mI) x Glycémie à jeun (mmol/I))/ 22.5 > 2,4.

Après la recherche de l’insulinorésistance, faire un dépistage du diabète de type 2 :
Recommandations ESHRE 2018 : Chez toutes les femmes, lors du diagnostic de SOPK, faire une Glycémie à jeun et HBA1C.
Si facteurs de risque :
HGPO (test au sucre sur 2 h après prise de 75 g de sucre)
-HGPO femmes à risque (IMC > 25 kg/m², intolérance au glucose, hyperglycémie à jeun, ATCD diabète gestationnel, ATCD familial DT2, HTA)
-HGPO systématique chez toute femme ayant un projet parental.

Rechercher un syndrome métabolique :
-Cliniquement : Morphotype androide (Tour de taille > 80 cm) et HTA
-Biologiquement :
Hypertriglycéridémie > 1,5g/l
HDL cholestérol < 0,5g/l
Intolérance aux hydrates de carbone ou DT2
Intérêt complémentaire du dosage de la SHBG (bas), de l’insulinémie (élevée).

Diagnostic de syndrome métabolique codifié : morphotype androïde + 2 critères présents.